Lombalgia e mal di schiena, Cervicalgia

IL MAL DI SCHIENA Possiamo dire oggi, ma anche ieri, che il dolore è il sintomo che si presenta con maggior frequenza, e che quindi richiede l’intervento medico. In uno studio condotto su 46.000 persone al primo posto vi era il dolore articolare, al quinto il dolore lombare, al nono la cefalea, e così via. Il dolore lombare cronico colpisce lo 85% della popolazione nel corso della vita, dieci anni orsono in un anno ha colpito 9.000.000 di persone, cioè il 18,5% della popolazione e di questi il 10% diverranno cronici; i pazienti cronici richiederanno un impiego economico tra il 50 e il 75% di tutto l’impiego per questo tipo di patologia e le assenze dal lavoro rappresentano circa il 25% di tutte quelle per malattia. La causa principale è che vi sono pochi specialisti competenti ed i pazienti non vi si rivolgono se non troppo tardi per una veloce soluzione senza strascichi. l PAZIENTE LOMBALGICO presenta una patologia che per ordine di frequenza si può ordinare: 1. lombalgia da discopatia (conflitto disco radicolare); 2. lombalgia da scoliosi; 3. lombalgia da rigidità; 4. lombalgia da ernia discale; 5. lombalgia da contrattura. I recettori del dolore sono presenti nelle capsule articolari, nei tessuti adiposi e vascolari periarticolari, nei tendini e nelle loro inserzioni, nelle fascie e nelle guaine muscolari ( non vi sono nei muscoli, nella cartilagine articolare, nel tessuto sinoviale, nei menischi e nei dischi interveretebrali) e vengono veicolati dalle fibre A-delta e C fino al midollo e di qui alla sostanza reticolare e al grigio periacqueduttale alla base del cervello. Dal talamo poi, partono le fobre che vanno al cervello alle parti frontale, parietale e limbica. Arrivato lo stimolo il cervello può rispondere con la produzione di endorfine ed enkefaline o attraverso l’attivazione di vie discendenti inibitorie, il tutto con l’attivazione di una risposta più o meno soddisfacente. Alla fine però il medico si trova di fronte un paziente dolorante in cui è difficile evidenziare il fine meccanismo in gioco, più spesso si identificherà un paziente con dolore lombare persistente, con una contrattura muscolare di difesa esagerata, con limitazione al movimento ed alla radiologia con una involuzione dei dischi intervertebrali, artrosi lombare, insonnia, stato di sofferenza psico-sociale. Oppure un altro paziente che presenta lombosciatalgia associata a deficit motori con EMG (elettromiografia) positiva per sofferenza radicolare, TC e/o RMN(tomografia computerizzata e/o risonanza magnetica) indicante ernia discale concordante per sede con il reperto clinico ed elettrofisiologico. In entrambi i casi è difficile proporre la soluzione del caso, infatti i vari specialisti che si occupano di queste patologie, non sono concordi nella linea migliore da condurre per la soluzione e la pratica infatti dimostra che vi è una grande percentuale di insuccesso terapeutico. La presenza di lombalgia è causa dei seguenti effetti midollari e cerebrali: - flesso-riflesso di difesa: stato di contrattura ,muscolare continua dolorosa dei flessori e inibizione degli estensori; - contrazione riflessa: contrazione sia dei flessori che degli estensori con blocco del paziente; - riflessi simpatici: sudorazione, orripilazione, lacrimazione. Altri effetti sono prodotti a livello del tronco encefalico (base cervello): -ipopnea o apnea, tachicardia e ipotensione, irritabilità reticolare. Ancora si producono a livello talamico e limbico: - emozione e pianto, turbe del ciclo mestruale, intontimento. A livello cerebrale c’è anche il dolore “riferito” in cui non vi è rapporto con il peso e il movimento per esempio di origine viscerale e “irradiato” per esempio lungo un arto come la sciatica. Per una corretta impostazione della terapia è importante porre la patologia all’interno di una delle successive 11 categorie internazionali fatte in Canada a Quebec: 1. dorsalgia, il dolore non si irradia oltre la linea glutea o la spalla, senza segni neurologici, è aggravato da stimoli meccanici e spesso si irradia alla radice di un arto; 2. lombalgia con irradiamento all’arto, senza oltrepassare il ginocchio o il gomito, senza segni neurologici; 3. lombalgia con irradiazione oltre il ginocchio ma senza segni neurologici; 4. lombalgia con irradiazione e segni neurologici positivi; 5. compressione radicolare documentata con esame neurologico semplice, di solito accompagnata a instabilità vertebrale o riduzione dei forami di coniugazione; 6. compressione radicolare dimostrata con esame neurologico fine tipo TC o RMN o mielografia; 7. compressione radicolare con stenosi vertebrale; 8. paziente che nei 6 mesi precedenti ha subito intervento chirurgico vertebrale; 9. a.pazienti che da oltre 6 mesi hanno subito intervento chirurgico vertebrale e che vanno incontro occasionalmente a dolori vertebrali ma che non interferiscono con la loro attività; b.con dolori resistenti e/o persistenti 10. Dolore cronico, cioè presente in continuazione da più di 3 mesi. 11. Dolore da metastasi, causa viscerale, processo infettivo. Esame Clinico Anamnesi, Esame neurologico, Esame della postura e della marcia, Esame mobilità spinale, Esame della funzione muscolare. Durante la visita uno dei problemi principali è risolvere in modo corretto la rappresentazione verbale del dolore la cui soluzione migliore sembra essere rappresentata dalla somministrazionme di un questionario tradotto in lingua italiana: il McGill Pain Questionnaire. Approccio Terapeutico I FANS (antiinfiammatori non steroidei) sono i più usati ed hanno 3 azioni principali: antiinfiammatori, analgesici ed antipiretici. La loro attività è data dal blocco della sintesi delle prostaglandine per inibizione dell’enzima ciclossigenasi; purtroppo hanno molti effetti coolaterali principalmente al sistema gastroenterico ed alla cute e più raramente ai reni, al fegato, al sistema nervoso centrale, al sistema respiratorio ed all’emopoiesi. I miorilassanti sono interessanti soprattutto quando vi sia presente una contrattura muscolare sia tra le cause che tra gli effetti del dolore. I cortisonici hanno ancora un loro spazio terapeutico, puir riconoscendo in questa categoria almeno tutti gli effetti collaterali dei fans più altri che si producono a livello locale e/o a distanza come nel sistema immunitario e nelle ghiandole endocrine. Gli analgesici narcotici centrali e i derivati trovano giustificazione quando il dolore sia di notevole intensità. Gli psicofarmaci, in particolare gli antidepressivi come l’amitriptilina trovano una corretta indicazione sia per la componente psichica del dolore, che porta a una depressione concomitante, sia per la possibilità di innalzare la soglia del dolore che di ottenere un effetto miorilassante. Infine sono da ricordare i farmaci contro l’osteoporosi, i dronati, che ora, assieme al calcio ed alla vit. d possono bloccare il rapido progredire di questa mallattia con i notevoli effetti sia dal punto di vista del dolore che del rischio frattura. Quando anche i mezzi terapeutici farmacologici, correttamente impiegati, falliscono, ecco che la grande percentuale di insoddisfazione che si crea cerca uno sbocco attraverso l’applicazione di nuove e diverse modalità tera-peutiche. In particolare vi è anche una spinta da parte della Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ad approfondire l’indicazione di terapie poco costose, poco pericolose e senza l’uso di farmaci classici. Terapie NON CONVENZIONALI La prima, storicamente e per importanza, è sicuramente l’agopuntura, questa tecnica utiliza degli aghi di acciaio e rame, sottili, non cavi perchè non si deve iniettare alcunchè, che vengono infissi in punti particolari della cute dove affiorano dei recettori specifici per la veicolazione di impulsi al cervello. Seconda tecnica è la mesoterapia, si utilizzano siringhe che contengono un cocktail di farmaci diluiti in molta acqua e vengono iniettati attraverso aghi molto corti e sottili subito al di sotto della cute, nel mesoderma, per utilizzare piccole quantità di farmaci che si sciolgono lentamente in più di una settimana, quindi con effetto principalmente locale e quasi senza effetti collaterali. Altra tecnica importante è la laserterapia Ancora è vantaggioso utilizzare la manipolazione vertebrale “manu medica”, ovvero quella che solo il medico esperto può utilizzare, e che è proibita al semplice massaggiatore Infine la più recente è la ossigeno-ozono terapia Colonna vertebrale E’ l’asse portante del peso del corpo umano e consente di camminare eretti. Ha la forma di una doppia esse, con la presenza di due importanti curve nel collo e a livello lombare che consentono la flessibilità della testa e del tronco ai piegamenti. E’ costitutita da 33 vertebre su cui sono interposti i dischi e le articolazioni e sono connesse tra di loro da ligamenti simili ad elastici. Le vertebra presentano un corpo solido cilindrico anteriore, due ali laterali ed una protuberanza posteriore, ai quali si attaccano i ligamenti; nell’arco che si crea posteriormente è protetto un piccolo canale vertebrale dove è contenuto il midollo spinale. Le vertebre si articolano tra loro, la superiore con la sottostante attraverso i processi articolari, e si viene a creare un canale orrizzontale attraverso cui passano i nervi che arrivano ed escono dal midollo spinale contenuto nella colonna. Cattive abitudini Fondamentale per l’igiene della colonna vertebrale è una corretta postura, ovvero come si sta in piedi e come si guida, si sta seduti, si lavora, ecc. Per esempio quando si sta seduti a 90 gradi sulle ultime lombari grava un carico di circa 270 chili che divengono il doppio se si solleva un peso di 30 chili con le mani. Sollevare un qualsiasi peso piegando il bacino è sicuramente dannoso e si dovrebberi sempre piegare le ginocchia per poi sollevare il peso con la muscolatura delle coscie anzichè della schiena. Portare in braccio un bimbo con il peso sbilanciato in avanti o lateralmente e spesso causa di contratture dolorose sia della schiena che delle spalle; è molto meglio usare un marsupio sia anteriore che posteriore. Durante la guida sia di automobili che di mezzi pesanti il bacino è infossato nel sedile e la colonna subisce la continua vibrazione del motore e della strada, bisognerebbe guidare con le gambe più estese e con un cuscino di aria sotto il sedere.